Artykuły

Niepłodność to problem dotykający nawet 15% związków. Szacuje się, że w Polsce około 1,5 miliona par szuka pomocy w leczeniu niepłodności. Zarówno niepłodność męską, jak i jej przyczyny, które są źródłem problemów w walce o udane poczęcie, można wyleczyć. Rozpoznawanie i leczenie niepłodności męskiej pozwala wielu parom na zajście w ciążę bez zastosowania bardziej agresywnych metod leczenia niepłodności, takich jak zapłodnienie in vitro. Specjalnie dla naszych czytelników i pacjentów przygotowaliśmy wyczerpujący poradnik, który pozwoli zapoznać się z najważniejszymi aspektami niepłodności mężczyzn. Zapraszamy do lektury.

Czym jest niepłodność męska?

Według Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Komitetu Monitorowania Technologii Wspomaganego Rozrodu (ICMART) niepowodzenie w zajściu w ciążę definiuje się jako niepłodność kliniczną, gdy ciąża nie wystąpi po 12 miesiącach lub więcej regularnych stosunków płciowych bez stosowania żadnych metod antykoncepcyjnych. Wszelkie wyzwania reprodukcyjne pary takie jak niepłodność męska podobnie jak i niepłodność kobiet, wymagają odpowiedniej diagnozy klinicznej możliwej do ustalenia dopiero po formalnej ocenie wraz z indywidualnie dobraną diagnostyką.

Jak powszechna jest niepłodność męska?

Około 3 milionów osób, czyli 1,5 miliona polskich par boryka się z problemem niepłodności (wg PTMRiE 2015). W około 40% problem ten jest zależny od czynnika męskiego i podobnie w 40% wynika z przyczyn kobiecych. Statystyki demograficzne prowadzone przez GUS nie pozostawiają złudzeń – już w 2050 roku ilość populacji Polski spadnie aż o 12% do zaledwie 34 milionów osób.

Co więcej, płodność męska drastycznie spada wraz ze wzrostem poziomu zanieczyszczeń środowiska, w tym zanieczyszczeń wody oraz żywności poprzez szkodliwe pestycydy i herbicydy.

Przyczyny niepłodności męskiej

Istnieje wiele możliwych przyczyn problemów z płodnością u mężczyzn. W niektórych przypadkach może być zaangażowany więcej niż jeden czynnik.

Żylaki powrózka nasiennego (variocele)

Żylaki powrózka nasiennego to rozszerzone żyły znajdujące się w mosznie, które jak się uważa, podwyższają temperaturę panującą w mosznie, przez co niekorzystnie wpływają na produkcję plemników. U niemalże 40% mężczyzn zgłaszających się z problemem niepłodności po odpowiednim badaniu zostają rozpoznawane żylaki powrózka nasiennego.

Leczenie wymaga starannej opieki i może skutkować w 40-70% poprawą produkcji nasienia, a nawet w 40% przypadków poprawą wskaźnika udanych ciąż. Korekcja żylaków powrózka nasiennego jest zabiegiem ambulatoryjnym, który wymaga użycia mikroskopu operacyjnego, aby dokładnie i całkowicie zamknąć żyły bez powodowania uszkodzenia dopływu krwi do jądra. Należy zaznaczyć, że leczenie operacyjne wykonywane jest jedynie w szczególnych przypadkach po uprzedniej konsultacji ze specjalistą ds. wspomaganego rozrodu. Wynika to z braku jednoznacznych dowodów naukowych sugerujących poprawę płodności u mężczyzn z prawidłowymi wynikami spermiogramu, którzy poddali się temu zabiegowi.

Problemy hormonalne

Aż do 10% męskiej niepłodności może mieć związek z zaburzeniami hormonalnymi. Wiele z tych problemów pojawia się w już dzieciństwie, jednak warto wspomnieć, że ostatnio rosnącym trendem stało się nadużywanie testosteronu w licznych środkach anabolicznych. Oczywiście prowadzi to do zmniejszonej produkcji nasienia i niskiej liczby plemników.

U niektórych mężczyzn występuje genetycznie uwarunkowany niski poziom testosteronu. Wówczas leczenie, poprzez hormonalną terapię zastępczą, może zwiększyć libido i zwykle skutkuje poprawieniem wskaźnika ciąż, nawet jeśli sama liczba plemników nie ulega drastycznej poprawie.

Zaburzenia wytrysku

Dysfunkcja wytrysku wiąże się z niezdolnością mężczyzny do wytrysku podczas aktywności seksualnej. U niektórych mężczyzn nasienie dostaje się do pęcherza moczowego, zamiast wydostawać się przez cewkę moczową za zewnątrz. Wówczas mówimy o wytrysku wstecznym. Przyczyny obejmują uraz rdzenia kręgowego, chirurgiczne skutki uboczne, działanie niektórych leków i czynniki psychiczne. Dodatkowo dysfunkcja wytrysku może, ale nie musi być związana z utratą orgazmu.

Dysfunkcję wytrysku można leczyć odpowiednimi lekami lub procedurami wywołującymi wytrysk. Przy braku oczekiwanego efektu, zaleca się wykonanie inseminacji domacicznej z użyciem wyselekcjonowanych plemników uzyskanych z moczu.

Leki, styl życia i czynniki środowiskowe

Niektóre leki bądź toksyny środowiskowe np. pestycydy czy produkty ropopochodne powodują bezpłodność u mężczyzn i wpływają na funkcje plemników. Problemy ze stylem życia, takie jak palenie tytoniu, częste spożywanie alkoholu i zażywanie narkotyków (w tym sterydów anabolicznych), powodują bezpłodność. Otyłość jest także powszechną przyczyną niepłodności męskiej. Co więcej, nadużywanie laptopów i telefonów komórkowych, mogących powodować zaburzenie krążenia w obrębie jąder i lokalne podwyższenie temperatury, również skutkuje obniżeniem płodności.

Czynniki genetyczne

Niektóre przyczyny niepłodności męskiej, takie jak brak plemników (azoospermia) lub ich bardzo mała liczba (oligozoospermia), mogą wynikać z zaburzeń w ich produkcji. Około 5-25% przypadków może być spowodowanych nieprawidłową liczbą chromosomów X i Y lub brakującym fragmentem chromosomu Y. Stany, takie jak zespół Klinefeltera i wrodzony obustronny brak nasieniowodu to schorzenia genetyczne, które powodują niepłodność u mężczyzn.

Schorzenia

Choroby, takie jak cukrzyca lub stwardnienie rozsiane, mogą prowadzić do zaburzeń erekcji i nierzadko być przyczyną występowania wytrysku wstecznego.

Infekcje narządów płciowych, choć rzadkie, mogą również wpływać na płodność u mężczyzn. Bakterie pogarszają nie tylko jakość nasienia, ale jednocześnie powodują niedrożność w obrębie przewodów wyprowadzających, zwłaszcza w najądrzu. W takich przypadkach stosowane jest odpowiednio dobrane leczenie antybiotykami, które eliminują stany zapalne oraz dalszy rozwój bakterii.

Zarażenie wirusem świnki następujące po zakończeniu okresu dojrzewania może wpływać na płodność. Uszkodzenie jąder występuje u około 10% mężczyzn, którzy w tym czasie przebyli świnkę.

Niepłodność idiopatyczna

Duża liczba przypadków niepłodności męskiej pozostaje niestety nadal niewyjaśniona i wówczas określana jest jako niepłodność idiopatyczna. Ten rodzaj niepłodności jest diagnozowany, gdy rutynowe badania diagnostyczne nie wykazują żadnych przyczyn niepłodności. Wówczas wdraża się diagnostykę rozszerzoną (genetyczną, immunologiczną, molekularną, a czasami zabiegową), która niestety jest kosztowna i niejednokrotnie ma charakter eksperymentalny, przez co nie może być rekomendowana w rutynowym postępowaniu. Co więcej, postępowanie diagnostyczno – terapeutyczne jest zawsze zależne od wieku i rezerwy jajnikowej partnerki, czasu trwania niepłodności, a przede wszystkim od woli pacjentów.

Niepłodność u mężczyzn objawy

Oprócz niemożności poczęcia dziecka istnieje wiele innych problemów, które towarzyszą niepłodności męskiej. Zagadnienia psychologiczne i emocjonalne są równie ważne i warte bardziej szczegółowego omówienia. Statystyki poruszają jedynie ilościowy problem niepłodności. O wiele trudniej jest opisać psychologiczny i emocjonalny wpływ niepłodności na parę, która chce mieć dzieci. Uczucie depresji, straty, żalu, nieudolności i porażki jest powszechne zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet planujących ciążę.

W Epimedium Kraków wierzymy w podejście zespołowe i działanie na każdej płaszczyźnie. Dlatego tak ważne jest dla nas, by każdy z pacjentów czuł się w pełni komfortowo, co pozwala na osiągnięcie lepszych wyników leczenia.

Jak rozpoznaje się niepłodność męską?

Rozpoznanie niepłodności męskiej wymaga szczegółowych badań, które pozwolą na dokładne określenie przyczyny niepłodności, jakości nasienia oraz dobrania jak najbardziej skutecznego leczenia, które pomoże parze w osiągnięciu upragnionej ciąży. W Epimedium naszym pacjentom oraz pacjentkom oferujemy:

• konsultacje lekarskie wraz z omówieniem wyników badań,

• wywiad lekarski obejmujący analizę obciążeń rodzinnych,

• ocenę płodności pary,

• diagnostykę laboratoryjną – w zakresie badań krwi i moczu,

• badania mikrobiologiczne,

• badania genetyczne,

• przyczynowe leczenie niepłodności,

• USG monitorujące cykl,

• badanie drożności jajowodów,

• konsultacje andrologiczne,

• badania nasienia – pełny zakres,

• konsultacje obejmujące techniki wspomagania rozrodu.

Niepłodność męska to poważny problem zarówno medyczny, jak i społeczny. Występowanie niepłodności u mężczyzn jest zależne od wielu czynników. Niektóre z nich można łatwo zidentyfikować i wyleczyć, inne zaś są nieodwracalne. W większości przypadków odpowiednio dobrane postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne przynosi rezultat w postaci poczęcia dziecka. Pragniemy przybliżyć naszym pacjentom i czytelnikom zagadnienia z zakresu diagnostyki oraz leczenia niepłodności męskiej. Zapraszamy.

Ocena płodności męskiej

Wstępna oraz podstawowa ocena płodności u mężczyzn składa się z 3 elementów:

• wywiadu,

• dwóch analiz nasienia, które są przeprowadzane w odstępie miesiąca,

• badania przedmiotowego.

Wywiad

Wywiad to niezwykle ważny element badania lekarskiego, który dostarcza wielu niezbędnych informacji. Pozwala on na wstępne określenie czynników ryzyka i zachowań, które mogą przyczyniać się do obniżenia płodności partnera.

Wywiad ma na celu zebranie następujących informacji:

• częstotliwość występowania stosunków dopochwowych,

• informacje dotyczące wcześniejszej płodności mężczyzny wraz z określeniem, kiedy pojawił się problem niepłodności,

• przebyte lub obecne choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca),

• historia zabiegów operacyjnych,

• historia chorób wieku dziecięcego i rozwojowego,

• ustalenie obecności w przeszłości zmian zapalnych cewki moczowej, gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych, a zwłaszcza najądrzy,

• przebyte lub obecne choroby przenoszone drogą płciową,

• stosowanie używek np., leki, alkohol, tytoń,

• ekspozycje układu rozrodczego na czynniki toksyczne, w tym wysoką temperaturę.

Badanie nasienia

Badanie nasienia jest podstawowym narzędziem diagnostycznym w określeniu płodności mężczyzny. Pozwala ono na ogólną ocenę stanu płodności wraz z określeniem niektórych przyczyn niepłodności. Za wskazanie do badania uznajemy nieosiągnięcie ciąży przez rok pomimo regularnego współżycia seksualnego w tym czasie. Oczywiście istnieją także warunki, w których badanie to może zostać wykonane przed upływem roku i należą do nich:

• przyczyny niepłodności męskiej są znane i wynikają z np. przebytych chorób zakaźnych czy wykrytego wnętrostwa,

• pragnienie oceny płodności mężczyzny, zanim para przystąpi do działań reprodukcyjnych,

• występowanie czynników ryzyka ze strony kobiety np. wiek powyżej 35 roku życia.

Badanie nasienia (seminogram lub spermiogram) – przygotowanie

W centrum Epimedium dbamy o to, by każdy pacjent został w pełni poinformowany i przygotowany do badania nasienia. Na podstawie zaleceń wydanych w 2010 roku przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) przygotowaliśmy poradnik dotyczących pobrania próbki nasienia w warunkach domowych oraz w naszej klinice.

Pobranie próbki nasienia w domu:

• pacjent powinien przed badaniem zachować okres abstynencji płciowej przez 2-5 dni;

• nasienie może zostać oddane w wyniku masturbacji do czystego plastikowego bądź szklanego pojemnika, wykonanego z materiału nietoksycznego dla komórek rozrodczych (taki pojemnik każdy pacjent otrzymuje w naszym centrum);

• nasienie może także zostać oddane w wyniku współżycia i wówczas należy użyć specjalnej prezerwatywy pozbawionej substancji plemnikobójczych. W takim przypadku należy umieścić prezerwatywę w całości w sterylnym pojemniku. Należy pamiętać, że dzieje się to jedynie w wyjątkowych okolicznościach, gdy mężczyzna nie może uzyskać próbki nasienia w wyniku masturbacji;

• próbka nasienia musi być kompletna, czyli zawierać cały ejakulat otrzymany podczas wytrysku;

• próbka nasienia musi zostać dostarczona maksymalnie do 60 minut (najlepiej do 45 minut) od jej pozyskania;

• w czasie transportu należy zapewnić odpowiednią temperaturę od 25° C do 37° C.

Rekomendowane jest oddanie nasienia w centrum Epimedium, gdzie zapewniamy specjalnie przygotowany w tym celu gabinet z pełnym zachowaniem intymności i wówczas:

• przed badaniem należy zachować okres abstynencji płciowej przez 2-5 dni;

• nasienie powinno zostać oddane w wyniku masturbacji do specjalnego pojemnika, który pacjent otrzyma w klinice;

• próbka nasienia musi być kompletna, czyli zawierać cały ejakulat otrzymany podczas wytrysku.

Interpretacja wyniku spermiogramu – normy:

• objętość wytrysku jest większa niż 2,5 ml;

• wartość pH powyżej 7,2;

• koncentracja plemników przekracza 15 milionów/ml;

• całkowita liczba plemników w ejakulacie większa niż 39 milionów;

• czas upłynnienia poniżej 60 minut;

• całkowita ruchliwość plemników powyżej 40%, ruch postępowy powyżej 32%;

• żywotność plemników powyżej 58%;

• plemniki o prawidłowej morfologii powyżej 4%;

• leukocyty poniżej 1 miliona/ml;

• ilość przeciwciał przeciwplemnikowych w teście MAR poniżej 40%;

• aglutynacja plemników poniżej drugiego stopnia.

Powyższe wskaźniki odpowiadają pojęciu normozoospermii, które odzwierciedla właściwe parametry nasienia pacjenta, czyli takie, zgodnie z którymi pacjent statystycznie ma wysokie prawdopodobieństwo uzyskania potomstwa w sposób naturalny. Ze względu na dużą zmienność poszczególnych parametrów nasienia WHO rekomenduje wykonanie minimum dwóch oznaczeń. Również w przypadku wykrycia nieprawidłowości, przed podjęciem jakichkolwiek decyzji terapeutycznych, wskazane jest powtórzenie badania. Wynika to z dużej zmienności fizjologicznej występującej w czasie produkcji plemników oraz wrażliwości tego procesu na działanie szkodliwych czynników takich jak wysoka temperatura, zła dieta, stres, palenie tytoniu, niektóre leki, przebyte choroby, ale również aktywność seksualna czy masa ciała. Proces spermatogenezy trwa ponad 70 dni, przez co nawet krótkotrwałe działanie niekorzystnych czynników może wpływać na pogorszenie jakości nasienia.

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe polega na ocenie drugorzędowych cech męskich takich jak budowa ciała, rozmieszczenie owłosienia, ocena narządów płciowych oraz sutków. Jego pierwszym etapem jest określenie budowy ciała pacjenta, w skład której wchodzi także ocena ilości i rozkładu tkanki tłuszczowej podskórnej. Takie cechy mają szczególne znaczenie, gdyż pomagają w określeniu np. hipogonadyzmu, czyli stanu, w którym jądra wytwarzają zbyt małą ilość testosteronu.

Następnym krokiem jest badanie genitaliów, które ma na celu:

• sprawdzenie prącia wraz z lokalizacją cewki moczowej,

• badanie palpacyjne jąder,

• obecność żylaków powrózka nasiennego,

• obecność oraz konsystencję najądrzy wraz z nasieniowodami.

Badanie jąder wykonuje się w pozycji stojącej. Zwykle jądra wyczuwalne są w dolnej połowie moszny. W różnych stanach patologicznych może występować wysoka lokalizacja w mosznie, wewnątrz kanału pachwinowego, lokalizacja ektopowa (poza normalną drogą zejścia jądra do moszny) bądź jądra mogą nie być wyczuwalne w przypadku ich braku (agenezja) lub umiejscowienia w jamie brzusznej.

Zwykle jądra umiejscowione się pionowo w mosznie, a najądrze znajdują się z tyłu lub położeniu przyśrodkowym. Objętość jąder mężczyzny wynosi około 18 cm³. Określenie objętości jąder w diagnostyce niepłodności ma szczególne znaczenie, zważywszy, że około 97% objętości zajmują skręcone kanaliki nasienne. Jądra mają elastyczną konsystencję. Ich miękkość najczęściej jest związana ze zmniejszoną spermatogenezą.

Najądrze zaś cechuje podłużny kształt i miękka tekstura. Całkowite lub miejscowe powiększenie i zagęszczenie najądrzy w większości przypadków jest konsekwencją zmian zapalnych. Torbiele często wyczuwalne w okolicy głowy najądrza są łagodne i nie wpływają na płodność. Nasieniowody są wyczuwalne normalnie aż do pierścieni pachwinowych głębokich w postaci cienkich, gęstych, rurkowatych, gładkich struktur.

Badania dodatkowe

W niektórych przypadkach lekarz specjalista może zalecić wykonanie badań dodatkowych w postaci:

• konsultacji andrologicznej/urologicznej,

• poszerzonej diagnostyki nasienia w postaci posiewu, testu HBA, oceny chromatyny plemnikowej, testu na obecność przeciwciał przeciwplemnikowych, badań biochemicznych w tym badanie kwasu cytrynowego, α-glukozydazy obojętnej i fruktozy w plazmie nasienia,

• ultrasonografii przezodbytnicza (TRUS),

• ultrasonografii moszny,

• badań genetycznych,

• biopsji,

• wazografii.

Niepłodność męska – leczenie

Obecnie w leczeniu niepłodności męskiej wszelkie działania diagnostyczne i terapeutyczne skierowane są do obojga partnerów. Bowiem często zdarza się, że pary mające problem z poczęciem dziecka dzięki jedynie zmianie stylu życia w postaci poprawy nawyków żywieniowych, stosowaniu suplementów diety, eliminacji czynników szkodliwych, wprowadzeniu technik relaksacyjnych oraz zadbaniu o aktywność fizyczną uzyskują ciążę.

Próba ustalenia przyczyny niepłodności jest kluczowa, gdyż pozwala na wdrożenie leczenia przyczynowego. W męskim układzie rozrodczym zdarzają się zarówno zapalenia w obrębie dolnych dróg moczowych jak i jąder, którym zwykle towarzyszą zapalenia najądrzy oraz zapalenia gruczołów dodatkowych (prostaty i pęcherzyków nasiennych). Wówczas w seminogramie obserwujemy obniżenie liczby plemników, zwiększenie odsetka plemników z zaburzeniami budowy oraz odsetka plemników martwych. Może także dojść do zmian w płynie nasiennym, zmian pH nasienia, a tym samym do pogorszenia ruchliwości plemników. Leczenie polega na długotrwałym podawaniu antybiotyków oraz leków przeciwzapalnych.

Niekiedy niezbędne jest przeprowadzanie terapii hormonalnej trwającej przynajmniej 2,5 miesiąca ze względu na czas procesu spermatogenezy – 74 dni.

Co ciekawe obecnie nie ma wątpliwości, że stres oksydacyjny (spowodowany zachwianiem równowagi między wytwarzaniem tzw. reaktywnych form tlenu a działaniem ochronnego systemu antyoksydacyjnego odpowiedzialnego za ich neutralizowanie i usuwanie) uszkadza czynność plemników, powoduje uszkodzenia strukturalne ich DNA i przyśpiesza apoptozę, czego konsekwencją jest niemożność uzyskania zapłodnienia lub nieprawidłowy rozwój zarodków. Jeżeli stan ten jest potwierdzony wynikami badań np. poprzez test MIOXIS możliwy do wykonania w centrum Epimedium Kraków w zupełności uzasadniona jest suplementacja preparatami o działaniu antyoksydacyjnym.

Częstymi przyczynami uniemożliwiającymi uzyskanie ciąży są brak wzwodu czy występowanie wytrysku wstecznego. O ile w pierwszym przypadku farmakoterapia i fizykoterapia przynoszą oczekiwane rezultaty, o tyle leczenie wytrysku wstecznego jest uzależnione od przyczyny, która go wywołała, gdyż np. po operacji gruczołu krokowego wyleczenie wytrysku wstecznego jest niemożliwe.

Niestety, w niektórych przypadkach, pomimo wykonania obszernej diagnostyki nie widać wyraźnej przyczyny niepłodności ani po stronie męskiej, ani kobiecej. Co oznacza, że przy obecnym stanie wiedzy nie możemy określić czynnika wywołującego chorobę.

Spory procent wśród niepłodnych stanowią te pary, u których konieczna jest interwencja medyczna, bo bez niej nie mają one szans na biologiczne potomstwo. W przypadku hipogonadyzmu pierwotnego (hipergonadotropowego) stosowana jest terapia hormonalna w celu utrzymania prawidłowego fenotypu męskiego i aktywacji funkcji rozrodczej poprzez podawanie androgenów. Szanse na uleczenie niepłodności w tej sytuacji są minimalne i zaleca się stosowanie technik wspomaganego rozrodu. Zaś w leczeniu niepłodności na podłożu hipogonadyzmu wtórnego (hipogonadotropowego) stosunkowo skuteczne jest podawanie gonadotropin. Ważne jest wczesne rozpoznanie i wytrwałość w leczeniu, które może trwać nawet kilka lat.

Czasem konieczna może okazać się interwencja chirurgiczna (lub mikrochirurgiczna), pomagająca przy np. żylakach powrózka nasiennego lub niedrożności nasieniowodów i najądrza występujących w azoospermii obstrukcyjnej. Z kolei w przypadku azoospermii nieobstrukcyjnej (związana jest z zaburzoną produkcję plemników) po ustaleniu jej przyczyny możemy zastosować leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne. Niekiedy należy przekierować pacjentów do programu dawstwa nasienia lub adopcji w przypadku zaburzeń genetycznych w genie AZF, CFRT, bądź w kariotypie.

W przypadku obniżonego potencjału reprodukcyjnego korzystnym rozwiązaniem bywa wykorzystanie plemników do inseminacji domacicznej lub w przypadku skrajnie obniżonych parametrów nasienia zastosowanie zaawansowanych technik wspomaganego rozrodu. Można przystąpić do próby pozyskania nasienia z najądrza (MESA, PESA) lub samego jądra (TESE), a następnie zapłodnienia in vitro (IVF) poprzez wstrzyknięcie pojedynczego plemnika do cytoplazmy komórki jajowej (ICSI).